На сайте новая тема - Чем лечить витилиго, новые методы лечения витилиго.
Авторы: Давид Эммануэль Кубелис - Лопес, Наталья Аранза Сапата - Салазар, Сальвадор Луис Саид-Фернандес, Селия Ноэми Санчес - Домингес, Маурисио Андрес Салинас - Сантандер, Эрминия Гваделупе Мартинес - Родригес, Освальдо Томас Васкес - Мартинес, Уве Воллина, Торелло Лотти, Хорхе Окампо - Кандиани
Авторское право: © Kubelis ‑ López et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License.
Болезнь витилиго что это
Витилиго - это многофакторное заболевание, характеризующееся потерей пигмента кожи, что приводит к появлению ахромных пятен и сыпи. В настоящее время доступно несколько медицинских методов лечения, направленных на остановку прогрессирования и индукцию репигментации кожи.
Чем лечить витилиго? Методы лечения по отдельности или в сочетании показали различную степень пигментации, и большинство из них безопасны и эффективны. Все методы лечения витилиго ограничены, и ни один из известных методов лечения не может последовательно вызывать репигментацию у всех пациентов.
Индивидуальное лечение подходит в зависимости от местоположения, клинических проявлений и наличия активности заболевания. В настоящем обзоре обобщены доступные методы лечения витилиго: системные и тематические фармакологические методы лечения, физиотерапия и лечение депигментации.
Некоторые виды лечения все еще продолжаются, но еще не одобрены.
Введение
Витилиго - наиболее распространенное нарушение депигментации, и в 2012 г. его распространенность во всем мире составляла 0,06–2,28%. Заболевание характеризуется отсутствием пигмента в коже, вторичным по отношению к потере меланоцитов.
Меланоциты обнаруживаются в нескольких тканях кожи, волосяных фолликулах, глазах, внутреннем ухе, костях, сердце и головном мозге. Меланоциты находятся в базальном слое эпидермиса и вместе с окружающими кератиноцитами образуют эпидермальную единицу.
Основная функция которой состоит в производстве и распределении меланина посредством сложного процесса, называемого меланогенезом. Меланин - это пигмент двух форм: эумеланин (коричневый / черный или темный) и феомеланин (красный / желтый).
Пигмент обладает светопоглощающими свойствами, которые обеспечивают фотозащиту. Меланогенез определяется генетически, но на него влияют несколько внутренних и внешних факторов.
Внутренние факторы высвобождаются окружающими клетками, включая кератиноциты, фибробласты, воспалительные, нервные и эндокринные клетки. К внешним факторам относятся ультрафиолетовое излучение и лекарственные препараты.
Среди индукторов и позитивных регуляторов меланогенеза - L-тирозин и L-DOPA (предшественники пигмента), ультрафиолетовое излучение и рецептор меланокортина. Последний считается важнейшим положительным регулятором.
Причины витилиго
Патогенез витилиго мало изучен, но преобладает аутоиммунная гипотеза, которая подтверждается несколькими факторами:
- его связь с другими аутоиммунными заболеваниями;
- высокий уровень антител против меланоцитов, обнаруженный у 10% пациентов с витилиго;
- локусы восприимчивости, связанные с витилиго, обнаруженные в геноме;
- исследования широкой ассоциации, которые кодируют иммуномодулирующие белки;
- воспалительный инфильтрат, который наблюдается на границе активных поражений.
В биохимической теории повреждение меланоцитов происходит из-за дисбаланса окислительного стресса; более высокий уровень перекиси водорода у пациентов с витилиго и повышенная активность супероксиддисмутазы подтверждают эту теорию.
Другой гипотезой является теория меланоциторрагии, которая предполагает, что дефектная клеточная адгезия приводит к отслоению и трансэпидермальной потере меланоцитов с воздействием аутоантигенов и активацией иммунной системы, ведущей к повреждению меланоцитов.
Наконец, теория конвергенции утверждает, что для развития витилиго необходима комбинация нескольких путей. Таких как генетический фон, восприимчивость к изменениям окружающей среды, измененное эпидермальное микросредство, внутренний дефект меланоцитов и аутоиммунный ответ.
Клинически витилиго проявляется в виде ахромных пятен и сыпи, количество и размер которых со временем увеличивается. Стратегии лечения направлены на купирование заболевания, репигментацию и предотвращение рецидива.
В настоящем обзоре обсуждаются варианты фармакологического, физического лечения и лечения депигментации витилиго, используемые либо в виде монотерапии, либо в комбинации. В целом сочетание методов лечения дает лучшие результаты.
Фармакологическое лечение
Клобетазола пропионат
Местное лечение кортикостероидами
Чем лечить витилиго? Основным терапевтическим эффектом кортикостероидов при витилиго является модуляция и подавление воспаления. Местные кортикостероиды (TCS), сильнодействующие (бетаметазона валерат) или очень сильные (клобетазола пропионат), считаются терапией первой линии при витилиго.
Участки, подвергшиеся воздействию солнца, лучше поддаются лечению, в то время как акральные области обычно плохо реагируют. Высокоэффективные ТКС рекомендуются для обработки небольших участков тела, в областях, более чувствительных к TCS.
А именно на лице, шее, гениталиях или интертригинозных областях, где абсорбция может быть выше и может проявляться больше побочных эффектов, предпочтительны местные ингибиторы кальциневрина (TCI) или стероиды с более низкой активностью.
Рекомендуется ежедневное применение ТКС на срок до 3 месяцев. После этого можно использовать прерывистый режим на срок до 6 месяцев, и если через 3-4 месяца не наблюдается ответа, применение следует прекратить.
В метаанализе Njoo et al сообщили об эффективности TCS при локализованном витилиго, измеренной как процент достижения ≥75% репигментации, что было сопоставимо с сильным (56%) и очень сильным (55%) TCS. Чтобы увеличить вероятность терапевтического ответа, когда TCS используется в качестве монотерапии, может быть предпочтительнее очень сильное TCS.
Побочные эффекты TCS включают атрофию, стрии, телеангиэктазии, гипертрихоз и акнеиформные реакции. Наиболее частым местным побочным эффектом является атрофия, которая зависит от различных факторов, включая возраст, место применения, эффективность TCS и наличие окклюзии.
При витилиго иногда требуется длительное лечение. Для минимизации побочных эффектов можно использовать «кортикостероидные каникулы», то есть недели без TCS, вместе с постепенным переходом от высокой к умеренной потенции.
Помимо местных побочных эффектов, системная абсорбция может вызвать угнетение функции надпочечников. Квинтер и др. провели ретроспективное исследование у педиатрических пациентов с витилиго, получавших TCS от умеренной до высокой.
Результаты показали, что уровни кортизола были ненормальными у 29% пациентов, а потенциальные риски связаны с поражениями, расположенными в области головы и шеи. Эти нежелательные эффекты можно минимизировать в педиатрической популяции с помощью мягких стероидов, которые представляют собой этерифицированные кортикостероиды.
Ингибиторы кальциневрина
Чем лечить витилиго? Ингибиторы кальциневрина являются иммуномодуляторами и не рекомендованы для лечения витилиго. Они действуют путем ингибирования кальциневрина, провоспалительного белка в лимфоцитах и дендритных клетках, который индуцирует транскрипцию интерлейкина (IL) -2 и фактора некроза опухоли-α (TNF-α).
Его ингибирование снижает образование цитокинов и вызывает пролиферацию меланоцитов и меланобластов. TCI, такие как такролимус (0,03 или 0,1%) и пимекролимус (1%), рекомендуются для областей головы и шеи, поскольку они имеют меньше побочных эффектов, в основном отсутствие риска атрофии.
TCI можно применять два раза в день в течение минимум 6 месяцев. Когда наблюдаются положительные эффекты, лечение может быть продлено в зависимости от результатов. Во время лечения рекомендуется умеренное ежедневное пребывание на солнце.
Другое использование TCI - это периодические схемы лечения TCS, когда в дни, когда TCS не применялся, TCI может использоваться для обеспечения непрерывного лечения.
Эффективность TCI в качестве монотерапии в системном обзоре и метаанализе Lee et al продемонстрировала репигментацию ≥25% у 55%, ≥50% репигментацию у 38,5% и ≥75% репигментацию у 18,1% пациентов.
Результаты у детей: репигментация ≥25% у 66,4% и ≥75% репигментация у 31,7% пациентов. Лучшая реакция была достигнута на лице и шее, затем на туловище и конечностях, а наименьшая реакция наблюдалась на руках и ногах.
Сравнение эффективности
В метаанализе Chang et al, сравнивавшем эффективность TCI с TCS, TCI был менее эффективным, чем TCS в достижении ≥50% репигментации, но был сравним с TCS в достижении ≥75% репигментации.
TCI может использоваться как монотерапия или в комбинации. Ebrahim et al провели исследование, в котором сравнивали применение 0,1% такролимуса отдельно или в комбинации с микронидлингом (тонкие иглы для создания микроотверстий в коже) у пациентов с локализованным стабильным витилиго.
Мазь Такролимус
Обе группы применяли такролимус ежедневно, но комбинированная группа также получала микронидлинг и аппликацию такролимуса каждые 2 недели до 12 сеансов. Результаты показали более раннюю пигментацию и ≥75% пигментации у 50,00% пациентов в группе комбинированной терапии по сравнению с 29,92% в группе монотерапии.
Другая комбинация была изучена Abd-Elazim et al в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов со стабильным генерализованным витилиго. У каждого пациента были выбраны три очага одинакового размера.
Одно поражение лечили такролимусом 0,03% ежедневно, другое - комбинацией ежемесячной микродермабразии (легкое стирание кожи) и ежедневного такролимуса 0,03%, а последнее лечили плацебо.
Комбинированная группа достигла ответа от умеренного до отличного (репигментация ≥50%) в 65,7% поражений по сравнению с монотерапией такролимусом в 25,8% поражений. Побочные эффекты TCI включают ощущение жжения, зуд и повышенную восприимчивость к инфекции (простой герпес и контагиозный моллюск).
Аналоги витамина D3
Чем лечить витилиго? Источники витамина D - это диета или синтез в коже с помощью УФ-В-света из 7-дегидрохолестерина. Классический путь получения гормонально активной формы витамина D - гидроксилирование до 25-гидроксивитамина D3, в основном в печени.
Затем он превращается в 1,25-гидроксивитамин D3 в почках, который является активной формой витамина. Альтернативный путь активации витамина D3 - это биологически активные метаболиты, продуцируемые под действием члена 1 подсемейства A цитохрома P450 семейства 11 (CYP11A1).
Другой источник активного витамина D3 - синтез антигенпрезентирующими клетками, Т-клетками и В-клетками. Эти типы клеток также могут реагировать на стимуляцию витамином D, что может быть связано со способностью поддерживать самотолерантность и способствовать защитному иммунитету против инфекций.
Аналоги витамина D3 для местного применения (D3A) неэффективны в качестве монотерапии витилиго, но полезны в качестве адъювантов к другим методам лечения из-за их иммуномодулирующего действия, подавляющего активность Т-клеток, усиления развития меланоцитов и индукции меланогенеза.
Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 г в неделю на 30% поверхности тела с комбинацией 0,005% кальципотриола и 0,05% бетаметазона в течение 4 недель при использовании мази и 8 недель для крема.
Результаты лечения
Кальципотриол мазь
Чем лечить витилиго? Эффективность комбинированной терапии кальципотриолом 0,005% и бетаметазона дипропионатом 0,05% изучалась Kumaran et al в рандомизированном контролируемом исследовании, в котором каждый препарат давался отдельно или в комбинации пациентам с локализованным витилиго.
Заметная репигментация (50-75%) была достигнута у 6,7% пациентов в группе кальципотриола, 13,3% в группе бетаметазона и 26,7% в группе комбинации, соответственно.
Умеренная репигментация (25-50%) наблюдалась у 33,3% пациентов в группе кальципотриола, 46,7% в группе бетаметазона и 46,7% в группе комбинированной терапии, соответственно. Ни у одного пациента не было репигментации> 75%, но комбинированная терапия привела к более быстрой репигментации.
Трансдермальная доставка лекарств может быть увеличена с помощью микроиглы. Это было изучено Ибрагимом и соавторами с комбинацией микронидлинга с кальципотриолом 0,05 мг / г и бетаметазоном 0,5 мг по сравнению с микронидлингом с такролимусом 0,03%.
Чем лечить витилиго? Пациенты получали оба лечения при двух разных поражениях. Кремы применялись ежедневно, а микроиглы выполнялись каждые 2 недели, максимум 12 сеансов. Комбинация кальципотриола и бетаметазона показала 76-100% репигментации у 60% пациентов по сравнению с 32% в комбинации с такролимусом.
Это позволяет сделать вывод о том, что комбинация кальципотриола и бетаметазона с микронидлингом была лучше, а также эффективна на участках, резистентных к терапии (локоть, колени, конечности и акральная область). D3A безопасен как для детей, так и для взрослых, сообщалось только о легком раздражении.
Псевдокаталаза / супероксиддисмутаза
Считается, что окислительный стресс и накопление перекиси водорода (H2O2) играют роль в развитии витилиго. Высокий уровень H2O2 накапливается в эпидермисе поражений. Они токсичны для меланоцитов, ингибируют тирозиназу и вызывают дезактивацию каталазы (пероксисомальный фермент, катализирующий восстановление H2O2 до воды и кислорода).
Эффективность местной псевдокаталазы варьируется. Чем лечить витилиго? В пилотном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном Naini et al с использованием местного геля псевдокаталазы / супероксиддисмутазы не наблюдалось значительных изменений в области поражения и перифолликулярной пигментации.
В исследовании, проведенном в педиатрической популяции Schallreuter et al, пациенты получали дважды в день псевдокаталазу PC-KUS, активированную низкодозным узкополосным UVB (nb-UVB).
Результаты продемонстрировали остановку прогрессирования заболевания у 70 из 71 пациента; Репигментация> 75% была достигнута у 92,9% детей с поражениями на лице / шее, 78,6% на туловище, 72,7% на конечностях и 9,4% на руках / ногах.
Бакис-Петсоглу и др. оценивали местную псевдокаталазу и nb-UV в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном одноцентровом исследовании у пациентов с активным витилиго. Дополнительной пользы от комбинированной терапии не наблюдалось.
Исследование, проведенное Alshiyab et al, сравнивающее эффективность 0,1% мази с такролимусом и 0,1% мази с такролимусом плюс местный гель псевдокаталазы / супероксиддисмутазы при лечении детей с локализованным витилиго, продемонстрировало отсутствие значительной разницы в процентах репигментации. между двумя группами.
Однако информация о побочных эффектах и безопасности псевдокаталазы отсутствует. Текущие данные не говорят о дополнительном эффекте местной каталазы по сравнению с одним УФВ.
5-флюороурацил
5-флюороурацил (5-ФУ)
Чем лечить витилиго? 5-ФУ для местного применения в основном используется для лечения предраковых и злокачественных поражений кожи. Наблюдение гиперпигментации после терапии этим препаратом привело к его использованию при витилиго.
Механизмы репигментации 5-ФУ могут включать стимуляцию фолликулярных меланоцитов с миграцией во время эпителизации и увеличением количества меланосом в кератиноцитах. Об эффективности монотерапии 5-ФУ сообщили Цудзи-Такуо и Хамада.
Крем с 5-ФУ применялся после ссадины эпидермиса один раз в день в течение 7-10 дней, и у 64% пациентов наблюдалась репигментация> 75%.
В нескольких исследованиях использовалась комбинация лазерной терапии с местным 5-ФУ. Abdelwahab et al провели исследование для оценки эффекта 5-ФУ в монотерапии по сравнению с его комбинацией с абляционным эрбиевым: YAG (2940 нм) лазером при несегментарном витилиго.
Эрбиевый: YAG-лазер применялся с помощью хирургического наконечника с размером пятна 4 мм и плотностью потока 60 Дж / см. Всего было проведено от двух до трех проходов с конечной точкой точечного кровотечения, получая три сеанса лечения каждые 4-6 недель.
Крем с 5-ФУ применялся ежедневно в течение 2 недель после каждого сеанса. Диапазон репигментации при комбинированном лечении составлял 0-70%, с репигментацией 75% репигментации в 49,8% поражений и 50-75% репигментации в 6,1% поражений.
Мина и др. провели исследование, сравнивающее микронидлинг с местным такролимусом или местным 5-ФУ. У каждого пациента лечили два белых пятна витилиго. Сначала выполняли микронидлинг дермапеном на самой низкой скорости и глубиной 0,25-0,50 мм в зависимости от площади.
Затем один пластырь обрабатывали раствором 5-ФУ (50 мг / мл), а другой - такролимусом 0,03%. мазь. Пациентам было рекомендовано продолжить лечение ежедневным применением 5-ФУ или такролимуса в течение 2 недель соответственно.
Микронидлинг в сочетании с местным лечением повторялся каждые 2 недели, максимум 12 сеансов. Сообщенная эффективность комбинации 5-ФУ составила> 75% репигментации у 48% пациентов, репигментации 51-75% у 4 и 26-50% репигментации у 20% пациентов по сравнению с 16, 24 и 36% соответственно. в группе такролимуса.53 ).
Побочные эффекты 5-ФУ - гиперпигментация, рубцевание, инфекция, изъязвление и замедленное заживление ран.
Метотрексат (MTX)
Чем лечить витилиго? Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты, который, по-видимому, снижает количество Т-клеток, продуцирующих TNF-α, что, следовательно, оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее и антипролиферативное действие.
В недавнем сообщении у пациента со стабильным витилиго наблюдалась значительная репигментация после лечения топическим 1% -ным гелем с метотрексатом, наносимым дважды в день в течение 12 недель вместе с добавлением фолиевой кислоты.
О побочных эффектах не сообщалось. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения эффективности и безопасности метотрексата.
Альфа-аналоги простагландина F2
Лечение глазной гипертензии аналогами простагландина F2 альфа (PF2A) является распространенным. Наблюдение за гиперпигментацией радужки и периокулярной кожи у пациентов с глаукомой привело к ее использованию при витилиго. Эта гиперпигментация, по-видимому, связана с усилением меланогенеза.
В предварительном исследовании, проведенном Kanokrungsee et al, эффективность 0,01% раствора биматопроста оценивалась у пациентов с несегментарным лицевым витилиго по сравнению с мазью такролимуса 0,1%. Оба препарата применялись дважды в день в течение 12 недель.
Репигментация наблюдалась у 60 и 50% пациентов в группах биматопроста и такролимуса соответственно.
https://www.medicynanaroda.ru/chem-lechit-vitiligo.html
